Recomendações sobre a prática desportiva em doentes com doença Cardiovascular
Hélder Dores - Cardiologista
Publicado no dia 5 de janeiro de 2024
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Foram recentemente publicadas as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre cardiologia desportiva e exercício em doentes com doença cardiovascular. Este documento representa as primeiras recomendações europeias nesta temática, constituindo também um importante marco para a medicina desportiva.
Nos últimos anos foram publicados vários documentos de consenso, em diversas patologias cardiovasculares, que constituem a base destas recomendações. Uma das principais dificuldades em estabelecer recomendações na área da cardiologia desportiva é o facto de, contrariamente a outras áreas, existirem pouco estudos randomizados ou prospetivos, resultando principalmente de análises retrospetivas e opinião de peritos. Desta forma, a decisão continuará a depender muito da experiência clínica.
Como as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte súbita em atletas, a sua presença origina vários dilemas quanto à prescrição de exercício e eventuais restrições da prática desportiva. Contudo, importa salientar que a incidência de morte súbita no atleta é baixa e o exercício associa-se a múltiplos benefícios para a saúde, factos que devem ser valorizados quando se pretende limitar a sua prática ou desqualificar um atleta. Neste sentido, estas recomendações são menos restritivas e aproximam-se das americanas, previamente publicadas.
Pela presença de uma ampla ‘zona cinzenta’ em diversas patologias cardiovasculares, um aspeto central deste documento é a importância da decisão partilhada, ou seja, o envolvimento do atleta, médicos de várias especialidades, profissionais do exercício e treinadores, na tomada de decisão.
A estratificação de risco cardiovascular e a avaliação pré-competitiva, sobretudo em atletas veteranos, nos quais a pesquisa de doença coronária é o principal foco, é um aspeto largamente desenvolvido. Neste âmbito, releva-se a importância da avaliação clínica e do conhecimento das características do exercício e da modalidade desportiva para orientar exames complementares adicionais. A prova de esforço máxima continua a ser um exame central, mas há cada vez mais lugar à inclusão de exames imagiológicos, tanto funcionais (ex. ressonância magnética de sobrecarga, ecocardiograma de sobrecarga ou cintigrafia de perfusão miocárdica) como anatómicos (ex. Angio-TC cardíaca).
Nas primeiras secções salienta-se ainda a importância do exercício recreativo, tal como em recomendações prévias de prevenção cardiovascular, sobretudo em indivíduos com fatores de risco (ex. hipertensão arterial e diabetes) ou doenças crónicas como a insuficiência cardíaca ou a doença coronária.
Em termos globais, as doenças graves ou instáveis, associadas a risco elevado de complicações durante a prática de exercício, continuam a ser contraindicação para desporto competitivo, mas há várias particularidades que devem ser analisadas. Por exemplo, em atletas com diagnóstico genético de miocardiopatia hipertrófica ou eletrocardiograma patológico sugestivo de miocardiopatia, mas sem fenotipo, não está contraindicado o desporto competitivo.
Por outro lado, se na maioria das miocardiopatias com expressão clínica ligeira e baixo risco pode já ser admissível manter algum desporto, mesmo competitivo, a miocardiopatia arritmogénica é exceção, sendo sempre contraindicação absoluta pela sua associação independente com eventos arrítmicos malignos e morte súbita despoletados pelo exercício. Outro ponto muito desenvolvido é a doença valvular, salientando-se que além da gravidade da doença, é fundamental conhecer as repercussões e a influência hemodinâmica dos diversos tipos de desporto, sobretudo na doença de grau moderado. Um aspeto ainda controverso é a prática desportiva na presença de dispositivos implantados, nomeadamente cardiodesfibrilhador. Neste contexto recomenda-se uma decisão individualizada, tendo por base a doença/motivo de implantação, o risco de choques inapropriados/apropriados, o risco de trauma torácico e consequências da ocorrência de síncope em modalidades específicas.
É importante sublinhar que este documento apresenta orientações que podem ajudar a tomar decisões na prática clínica, embora, tal como referido numa secção final, há vários aspetos ainda por esclarecer e que serão alvo de investigação futura.
Em suma, mais que essencial para cardiologistas com experiência na avaliação de atletas, estas recomendações serão muito úteis e deverão constituir referência bibliográfica obrigatória para todos os médicos de medicina desportiva responsáveis pela avaliação pré-competitiva de atletas.
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